Voornaam/Naam

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

* Tijdens een behandeling kan ik uw telefoon, sms of mail niet altijd meteen beantwoorden. Ik contacteer u wel steeds zo snel mogelijk terug. * Wilt u een afspraak verplaatsen of annuleren? Gelieve dit dan minimum 12 uur op voorhand door te geven, zoniet zal een bedrag van 15 euro worden aangerekend. Op die manier kan ik iemand met een dringend probleem sneller verderhelpen. (Tik hier uw bericht, deze tekst verdwijnt automatisch.)